疫情防控所折射出的医保治理之路

【编者按】社会是一张网,其中各个组成部分之间都有着千丝万缕的联系。所以不仅仅对于医保,对于所有领域的改革工作来说,加强部门联动都是提升治理水平的重要保障,而这种保障作用,在顶层制度设计过程中尤为凸显。

本文来源于中国医疗保险,作者为梦瑶;经亿欧大健康编辑,供行业人士参考。

转眼间,新冠肺炎疫情的全面防控工作已开展半月有余。这段时间内,在中央的统一领导下,国家医保局同国务院各部门一样,迅速响应部署,出台相关政策文件;各级医保部门也在第一时间落实国家政策,积极应对疫情,为打赢疫情防控狙击战贡献医保力量。

目前来看,医保在此次疫情防控中的工作目标——确保患者不因费用问题得不到及时救治,确保收治医院不因支付政策影响救治,确保疫情期间医保经办工作平稳有序——基本都在各地得到了落实。可以说,在现有制度框架内,医保在疫情防控方面已经做了所有能做的工作,接下来最重要的就是保障各项政策平稳运行,直至整个国家顺利度过此次疫情。

那么,医保在这次疫情中所要承担的使命就只有这些了吗?当然不是。

2月3日,中央政治局常委会曾召开了一次重要会议,在会议上强调,这次疫情是对我国治理体系和能力的一次大考。而医保治理作为我国社会治理体系的一部分,自然也在这次“大考”的范围之内,新冠肺炎疫情会像一面镜子一样,折射出现有制度框架内存在的优势和问题。今天,就让我们从这次疫情防控出发,一起来探讨一下我国医保治理的发展之路。

加强部门联动——提升治理水平的重要保障

社会是一张网,其中各个组成部分之间都有着千丝万缕的联系。所以不仅仅对于医保,对于所有领域的改革工作来说,加强部门联动都是提升治理水平的重要保障,而这种保障作用,在顶层制度设计过程中尤为凸显。

在此次疫情防控工作中,引领全国医保工作的三个关键性文件中,有两个是由国家医保局与其他部委联合发布,分别为国家医保局和财政部联合发布的《关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗保障的通知》;以及国家医保局、财政部、国家卫健委联合发布的《关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗保障工作的补充通知》。这两个文件在疫情发生之初就及时发布,对这次疫情防控的医疗费用报销、医保目录临时调整、异地就医报销等亟需解决的问题做出了明确规定,让地方各级医疗保障部门能够以此为依据,迅速做出相应处置工作。

事实上, 不只是此次疫情防控,国家医保局组建后所开展的一系列改革工作都注重与相关部门的联动,这些从多次联合发文中就可以看出来。 比如在打击欺诈骗保工作中与公安、卫生、药监部门的联动;在国家组织药品集采、DRG付费试点工作中与工信、卫生、药监部门等的联动;在城乡居民医保改革、两病保障工作中与财政部门的联动。这些联动不仅仅是出于医保改革的工作需求,更多的是医保积极提高治理水平的主动作为。

随着医保改革工作的逐渐深入,未来与其他部门之间通过联合发文、信息共享等形式实现联动将成为常态。在医保扶贫工作方面,要强化与民政部门、财政部门的联动;在基金预算管理、筹资和待遇政策调整方面,要强化与财政部门的联动;在支付方式改革、医药价格改革方面,要强化同卫生部门、财政部门的联动;在医保基金监管方面,要强化与公安部门、卫生部门的联动;在医保目录调整、药品耗材采购方面,要强化与卫生部门、药监部门、人社部门的联动。

加强信息化建设——提升治理水平的基础支撑

信息化建设是医保各项改革工作的基础支撑。首先,从发展大势来看,信息化是现代化的基础和前提;其次,从事业发展来看,推动医保高质量发展、提升医保治理水平对信息化有客观需求;第三,从问题导向来看,现有医保信息系统难以适应新形势新任务的需要。所以说,构建全国统一的医保信息系统,于国家发展,于人民福祉,于医保改革,都是一项必须要坚定不移推进的工程。

回顾此次疫情防控,“不见面、少走动”成为贯穿全程、全国上下共同遵守的基本原则,也是目前打赢这场战斗最有效的方法,这无疑给包括医保在内的各项公共服务领域的信息化水平提出了挑战。不过,在国家前期大力推进“互联网+”的背景下,医保的当前信息化水平已经可以较好地实现疫情防控工作的需求。自国家医保局发布《关于优化医疗保障经办服务推动新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》后,各地医保部门已经基本落实了“不见面”办事,能够通过网页、手机APP、微信小程序和微信公众号等多种渠道实现基本医保业务的线上办理。

当然,实现线上办理只是医保信息化工作的冰山一角,实现医保业务编码标准化、推动建立全国统一的医保信息业务平台,才是当前和未来一段时间内医保信息化工作的重点和难点。回顾过去一年的工作,虽然已经取得了阶段性成果,如在标准化建设方面研究制定了15项医保业务编码,并发布了药品、医用耗材编码数据库;在信息化建设方面,包含14个子系统的医保信息平台建设进入了实质性的实施阶段。 但作为医保改革中“难啃的硬骨头”之一,医保信息化工作还有很长的一段路要走。

首先,是15项医保业务编码在各级医保信息系统的落地,以及在两定机构管理、异地就医直接结算、集中招标采购、医保目录准入等各项医保工作中的实际应用,由于各统筹地区的编码标准化水平差异较大,必须做好循序渐进、长期作战的准备。其次,是现有分散在不同统筹地区、甚至不同部门(如人社、卫健、民政等)的医保相关信息系统的整合,逐步实现全国医保信息的互联互通。第三,挖掘大数据在医保治理体系中的作用,尤其在医保基金监管、医保战略性购买方面,有了大数据为决策提供支撑,能够进一步提高基金使用效率,促进医保资源分配的公平性。

完善应急管理机制——提升治理水平的重要补充

回顾疫情,国家医保局在第一时间就做出了几项临时性的政策调整:第一,是将确诊患者使用的符合国家诊疗方案的药品和医疗服务项目临时性纳入医保支付范围,后来又很快将这项政策扩展到疑似患者;第二,是对医疗机构的总额预算指标的调整,对新冠病毒感染的肺炎患者医疗费用单列预算;第三,是对异地就医患者实施先救治后结算,报销不执行异地转外就医支付比例调减规定;第四,是允许基本医保缴费工作的延迟,并且保证在延迟缴费以前参保人的待遇不受影响;第五,对参保人实施“长处方”医保报销政策,高血压、糖尿病用药可将处方用药量放宽至三个月。

除了这些国家层面统一发布的基本保障政策以外,部分地方在实际执行中还根据本地的实际情况做了一些补充性调整,比如对于新型冠状病毒感染的肺炎治疗不设医保起付线和最高支付限额,所有定点救治医院全部临时纳入医保定点范围,异地就医的参保人无需提前办理登记手续等等。

无疑,这些临时性政策都是应对疫情期间的应急措施,在疫情结束后还是要各归各位。但究竟按照什么样的流程处理,对于一些不可逆的问题又该如何处理(譬如如果疫情持续时间过长,一些小企业破产而无法补缴医保费用),实际上是缺乏规定的。虽然医保在2003年非典、2009年甲流疫情期间曾经也做过一些临时性调整,但时隔多年,不仅国家的医药卫生体制发生了很大变化,“医保”的职能范围也比当年扩大了很多,因此, 借此次疫情的考验、结合医保制度改革的新形势完善应急管理机制,也是提升医保治理水平的一项重要补充。

坚持战略性购买——提升治理水平的核心

我国医保基金管理遵循“以收定支”的基本原则,加之人口红利时代已经过去,医保收入增长已基本趋于饱和。在这种情况下,面对医疗消费高位增长、人口老龄化与新技术运用等的需求,实施“战略性购买”就不再是一件“锦上添花”的举措,而是保证医保能够持续满足人民群众日益增长的需要的关键。目前对于“战略性购买”机制,医保部门其实已经做了几次比较成功的尝试,比如国家组织药品集中采购,医保目录谈判准入,基本能够做到“以量博价”“以质取胜”。

不过,此次新冠肺炎疫情对于进一步完善我国医保的战略性购买机制又做出了一些提示,就是特殊情况下如何调整医保购买战略。据统计,截至2月12日,中国研究者们已经注册了97项临床试验,其中有74项试验都旨在检验各类已上市或未上市的药物治疗新冠肺炎的疗效,其中也包括尚在专利期内的明星药物瑞德西韦。按照原来医保对于专利期内药品的处理程序,应当通过国家统一组织开展的价格谈判确定医保支付标准。但在这个非常时期,对于这类产品的医保准入方式其实尚无定论。

对于这类特殊情况,笔者认为可以考虑建立特殊通道制度,允许针对某个医药产品启动临时性医保谈判,可以简化谈判流程,但仍然要遵照基本的评估手段和谈判原则,确保在“标准不降低”的同时,尽可能在最短的时间内以合理的价格将其纳入医保支付范围。

社会治理是一项需要长期研究的课题,既体现在日常社会运行中,更体现在国家和社会面临重大挑战中。发生疫情是不幸的,但我们也可以从灾难中不断反思学习,借着这次疫情“大考”发现可以进一步完善的地方。

对于医保来说,疫情结束后还面临着临时性支付政策的恢复、逐步消化疫情期间的突发性支出等一系列问题,希望在处理这些问题的过程中,广大医保人也能够发现更多提升我国医保治理水平的新思路。

本文已标注来源和出处,版权归原作者所有,如有侵权,请联系我们。

我来评几句
登录后评论

已发表评论数()

相关站点

+订阅
热门文章