厦门模式:只花三千万,让四百万人医疗上云

本文来自微信公众号: 八点健闻(HealthInsight) ,作者:王晨、吴晔婷,Photo by Hush Naidoo on Unsplash

  • 在厦门,一家医院在患者就医时,在同一张卡上就可以看到上家医院做的所有检查和处方,了解药物过敏等全部既往病史,还可以实现支付功能。

  • 医院数据的互联互通,相当于竞争对手通过患者授权,相互看到各自的底牌。

  • 这场信息化改革一度被称为“厦门模式”。由三任卫生行政部门一把手,贯彻同一个改革方向,持续推进。

  • 但“厦门模式“这个称呼还是没能保持,不是因为模式的消失,而是因为它很难复制。

  • 青岛市来厦门取经,回去花了2亿元,失败;上海市花费了几十亿,也没做到厦门的程度。而厦门,只花了3千万。

2018年初,厦门市政府斥巨资和上海复旦大学合作、花费数年建立的复旦中山厦门医院终于开始全面接诊,但在短短一个月内,就遭遇了意想不到的状况——它收到了不少市民的意见反馈。

管理层百思不得其解。这所三甲医院从硬件到软件,都极其“高大上”。初衷是为了补充厦门医疗的短板。只有两家市属三甲医院的厦门,希望借此引入极为优秀的上海大专家资源,专为厦门老百姓治疗疑难杂症。

论医疗技术,说它是当地顶级,都无人质疑,但患者有意见的不是医院的医术,而是为了一个看似非常不起眼的流程:厦门的患者线上预约医院的门诊号之后,到医院还需要经过排队取号,多花费那几十分钟,让老百姓非常不满。

先线上预约,再去医院取号,在各地医院司空见惯。但对厦门的老百姓而言,需要等待就是退步,就像习惯了智能手机,却又回到了传呼机时代。

微信公众号“美丽厦门智慧健康”医院门诊预约界面

早在十年前,厦门的患者直接线上预约医院号源,就可以精确到以分钟计。来到医院,无需挂号,即能直接看诊。以至于在厦门乃至福建省最大的医院厦门大学附属第一医院门诊大厅的挂号窗口区域,9个窗口开了5个,每个窗口前排队的只有五六个人。第一医院计算机中心主任赵敏解释:“如果院长看到这么多人排队,会批评,平时每个窗口前只有两三个人排队。”

这让人根本想不到它是家日均接诊1.2万人次的超级医院,门诊人数甚至高于上海瑞金医院。

厦门大学附属第一医院门诊A区挂号区域,拍摄于工作日下午

这一不起眼的就医体验的改变,背后却是极其复杂的医院信息互联互通。一直以来,医院将自己的患者数据视为至宝。包含药费、诊疗费、检验报告、处方等信息的数据,如果实时上传到行政管理部门,就等于亮出了自己的阿喀琉斯之踵,医院的任何问题,都无所遁形。在以监管严格著称的福建三明医改中,医保部门尚需到各个医院去调取数据。医院的抵制,成为数据互联互通最大的阻力。

而厦门市所有的医院,不管是公立三甲,或如知名民营医院长庚医院,患者所有的就医数据,都实时上传到市卫健委建设的云平台。卫健委利用海量的数据,不断推出一个个应用产品,“全预约”就诊系统只是其中开发最早、使用频率最高的一个。2009年起,厦门市卫生局开始建设该预约系统,支持市民通过电话、网站、微信公众号、院内自助机进行预约挂号。

数据计算帮助大医院的人潮分流,市民线上预约后,大数据收集各个医院的门诊信息,计算出每个医院的余量后,再将号源推荐给市民。此外,由于当地卫生部门与人社部门沟通顺畅、达成共识,基于数据互联互通,可以用于支付、结算和电子健康档案多码融合的居民电子健康卡也被推出。

厦门的数据互通做到什么程度?一家医院,在患者就医时,使用同一张卡可以看到在上一家医院做的所有检查和处方,了解患者的药物过敏等全部既往病史——这相当于竞争对手们通过患者这一授权,相互看到各自的底牌。

早在2005年,厦门市卫生局借助301医院的一项课题,开始进行医院数据互联互通的建设。五年后,青岛市来厦门取经,回去后花了2亿元,失败;数年后,上海市花费了几十亿,将所有的医院都接入最先进的光纤,也做不到厦门的程度。而厦门做成这件事,只花了3000万。

一位深度参与其中的人士感叹道:“这根本不是花钱可以搞定的硬件工程,而是打破医院思维的一场革命。”

一度,厦门的这场信息化改革被称为“厦门模式”,但很快,因其难以复制,这种叫法消失了。为什么厦门能做成?这是时至今日,很多业内人士心中的疑问。

成败取决于最初的顶层设计

复旦中山厦门医院,当然不愿成为数据孤岛。成为孤岛的结果是病人流失。它在最短的时间内,主动加入了全市医疗数据上传、互联互通的阵营。

在北上广等地的超级医院,医院资源的获取来自顶层。技艺精湛的大专家们就是医院的金字招牌,带来源源不断的病人。病人不可能因为拥挤投诉医院,医院也不在乎几个投诉的病人。而在厦门这种城市,并无医疗技术极其拔尖的超级大医院,病人群体反倒是各家医院争取的对象,医院也更有动力在提高就医效率,便利病人上下功夫。

位居东南沿海的厦门,在改革开放以来,以各种方式率先接触到海外先进科技。在这种氛围下,厦门各大医院的信息化系统非常超前,在2005年之前,几乎所有医院都已经建设好HIS等医院核心业务系统,大多数医院的信息中心由院长直管。

但这些医院内部系统彼此数据接口不一样,不同医院之间更是差异明显,编码标准不一样,像彼此隔绝的孤岛。任由这些“孤岛”恣意发展,以后打通的难度就越大,区域医疗的“巴别塔”永远也建不起来。信息系统的互通,只能由一个区域的行政管理部门来做。

和北上广的大医院由不同部门管理的状况不同,厦门市没有像协和、华西那种由卫生部直管的大医院,最大的医院都由市里直管,卫生局有绝对的管理权。

厦门健康信息化建设历程,厦门卫健委供图

2005年,解放军301医院和厦门市卫生局有一个课题,研究区域市民健康信息系统,该课题项目是国家“十一五”科技支撑计划——“现代服务业共性技术支撑体系与应用示范工程·军民协同共建医疗服务示范工程厦门示范区”。现任福建省卫健委党组书记黄如欣,时任厦门卫生局局长,开始力推医院的数据打通工作。

厦门市卫健委主任姚冠华,当时是卫生局副局长,和黄如欣一样,也对医院信息化建设极其热衷。在厦门市医院数据的打通上,他是直接的管理者和推动者。一位和他共事多年的卫健委信息中心工作人员称,姚冠华对信息化极其狂热,关注细节能细致到“程序界面如何设计”的程度。

在各大医院数据打通之初,卫生局的领导层就很清晰地做出了“数据应该用于开发百姓就医应用”的顶层设计。他们认为,收集数据不能仅仅是为了方便管理部门的统计和分析,更要对患者、对社会有用,要将尽可能多的数据公开给大众,让市民了解和利用信息系统,提升就诊的便捷度。

厦门大学附属第一医院每一层都配有这样的多功能自助服务终端

姚冠华记得,当时改革的初衷在于,一个病人到不同的医院就医,需要不同的就诊卡,非常不方便。为何不集中在一张卡上?一个病人的“客观病历”存储在各个医院都可以共享的“云”上,一张卡就可以走遍厦门各个医院。

基于这一简单朴素的出发点,他们提出了数据打通的要求。几乎同时,也已设计好了方便居民就医全流程的几个应用,一是文章开头提到的门诊全预约系统;此外,还有支付、结算、电子病历打通的电子健康卡等。

数据打通之后,不同的应用选择不同的医院进行试点,试点成功后,全部医院再接入系统。例如,门诊全预约的试点医院是厦门市第一医院;电子健康卡的试点医院是厦门中山医院;统一预付金和支付是在小医院开展实践的。卫生局定好了一个分批上线的时间表,在一定时间内必须全部上线。因此,整个厦门卫健委主导的信息化互通工程,从2005年开始,一直持续到现在,从当时的卫生局局长,到后来的卫计委、卫健委一把手,都严格按照最初设计的时间表推进,并在数据互通的大数据基础上不断叠加诸如慢病管理、家庭医师签约管理、儿科智能导诊平台等形式丰富的惠民应用。

三任卫生行政部门一把手,贯彻一个改革方向,持续推进,这样的图景难得一见。更常见的是,新上任者要么急于在自己任期内快速出成绩;要么推翻前任的改革方向,许多改革就在这种生态中消亡。

和医院的拉锯战

在执行这项决策前,厦门市卫生局内部统一过“价值观”,作为医院主管部门的卫生局,往往有几种角色,一是只维护医院的利益;二是以百姓的就医体验为中心;三是只遵循上级的指令。三种倾向有时会偶尔交织,哪种倾向多一点,往往会导致不同的决策。

厦门卫生局决策层认识到,医院的利益和患者需求的出发点是相违背的。从医院运营和盈利的角度来看,医院希望病人源源不断,床位不停周转,病房内没有一张空置的床位,“今天没位子就明天来、后天来,最好一直等着我”。而从病人需求的角度出发,病人希望得到即时透明的医疗信息,高质量的医疗服务,良好的就医体验。

他们也意识到一项改革,不可能同时满足医疗机构和患者两方的需求。政府层面必须明确,出发点是什么?如果明确了公立医院的公益性第一,超过盈利的诉求,那政府制定政策的导向就很明确了:这项决策最终是鼓励医院分享更多的数据给患者。医院不应该靠信息垄断发展,应该靠技术实现进步。

当年要将属于自己核心秘密的医疗数据交出,起初,厦门各大医院非常不情愿。

医院首先拿不同医院内部系统的数据和接口不一致为挡箭牌。如果所有医院都更换一套系统,会是一笔巨款。卫生局想了一个办法,做一个公共的集成平台,让这些医院的系统通过统一的接口交互,并与公共集成平台对接,成本一下子降低。随后,对上传哪些数据,双方又争论不休,医院纷纷拿“这是病人的隐私”为借口,不愿上传。当时是姚冠华去和医院谈判,“你们先上传本来该给老百姓的客观病历,就是医院本就该给老百姓的检查、检验结果,把这些数据上传过来。”

医院总算答应上传数据了,但各医院数据的标准又不同,底层数据不统一。比如性别,在这个医院的某个系统0是男、1是女,另外一个系统M是男,F是女;数据源方面,比如统一ICD疾病诊断编码、统一药品编码、统一健康档案标准、统一患者身份标准等等。不同医院千奇百怪,所以基础数据就要统一标准,才能实现不同医院的数据能“对话”。

当数据源的标准统一后,各个医院业务流程交互也需要统一。各医院间交互都是靠卫生局大的集成平台中转,这样才能实现医院能调取病人在其它医院的诊疗记录。

所有的数据源、交互标准统一后,上传时一些医院开始“消极抵抗”,把数据上传的闸口关掉;或者上传一些信息不全的数据。2010年前后,青岛市在学习厦门信息互通时,就失败在这一关上。“医院上传的数据包没有病人的名字,也没有疾病的名称,通报批评也没有用。”上述参与青岛市改革的人士说道。

厦门卫生局采取的方式是各个击破,先完成最大的市属医院的工作,形成示范效应;然后接入所有的社区服务中心;下一步接入所有部队或学校的公立二级以上医院;最后是社会资本的二级以上医院再全部接入。“幸好厦门的医院少,归属单一,改革的阻力并没有那么大。”一位当年参与改革的人士开玩笑的总结,“我们的医院都比较听话。”

厦门大学附属第一医院门诊A区大厅

不断打破既有利益

行政命令强压的改革难以持久,尤其是当改革的代价只由一方来承担时,最终会出现“上有政策、下有对策”的局面。这在中国医改史上,屡见不鲜。

医院如果没有享受到医改带来的好处,改革也不能持久。只有当医院能够享受到改革的红利后,改革才能真正成功。

厦门市卫生局利用数据开发应用时,起初也是和医院“吵得够呛”。以“统一挂号系统”为例,当时的医院都有自己的挂号系统,尤其是最好的医院,它希望留住病人,如果今天没有号,就让病人等明天。统一挂号系统是将全市的门诊数据统一起来,给病人推荐尚有号源的医院。如果这家医院没有床位了,就推荐另外一家医院,不会让病人漫无目的地等待。卫生局将所有医院的挂号平台统一,每个月给每一个接入挂号平台系统的医院一定的费用,大医院一个月两万,小医院几千,然后再按照实际病人的接入量给不同医院分配费用。

这种财务分配并不能彻底打动医院,一些医院起初偷偷保留一些号源和自己的挂号电话。但卫生局的挂号平台是20余人,三班倒24小时开放预约,医院的挂号平台是人工服务,只能做到白天上班时间预约。逐渐,百姓习惯了更为方便的卫生局挂号平台,再没有人单独打医院的挂号电话。后来,医院也发现养负责挂号的人员成本比较高,索性就取消了医院内部的挂号系统。

厦门大学附属第一医院门诊A区大厅

在传统模式下,一个机房的建设,一张卡的发放,背后都隐藏着巨大的利益分配。卫生局在实现数据的互联互通后,另一个比较大的举措是建立了一个“云平台”,把医院的机房、公共卫生系统的机房全部整合在一起,租用了中国电信的机房,进行数据的云端处理,并取消了各个医院的机房设置。

医院不解,怎么可以没有自己的机房?卫生局算了一笔账,建立云平台后,单纯CPU省40%~50%,存储大概省到80%。医院发现不自建机房也降低成本,接受了这种安排。

动态的电子健康卡的设立,对利益格局的打破也是一场挑战。一张卡背后的利益巨大,每个部门都恨不得自己发一张卡,所以,在全国的许多地方,一个患者去看病,手里往往有社保卡、就诊卡等数张卡。当年,西部最大的一家医院,几家银行抢夺它的就诊卡发放权,每个病人存储在上面的储备金,加起来就是一大笔数额,仅利息就是不小的一笔钱,但公立医院却无法拥有利息。一家银行以免费帮医院制卡的条件,赢得了这场“战争”,医院拿自己用不上的资源 (利息) ,不花一分钱获得了卡,银行获得了巨额利息。

但厦门市卫生局的思维是,如果一张卡能够解决患者的就诊、支付、病历档案的调取,就足矣。2013年,国家卫健委号召一进医院,不用医保卡,用居民健康卡,厦门市卫生部门是反对的。他们认为根本没有必要在已有医保卡的人群中再多加一张健康卡。在厦门,医保部门2009年开始发放的居民社会保障卡就有了居民健康卡的功能,需要重新办就诊卡的是外地就医人士,外地患者通过办理厦门市市民健康卡就可以在各医院使用。

2009年,“不发居民健康实体卡”的厦门,却最早给市民建立“电子就医身份凭证”和“电子健康档案”。一个新生儿从第一针接种医疗开始,健康信息就开始存在于电子健康档案中。一个居民只要在2005、2006年厦门市信息互联互通后去就诊,各种细化的就医信息就被存储在数据库中了。

2017年,为了顺应互联网+医疗健康以及电子支付的需求,厦门市作为国家卫健委的试点城市,采用二维码技术实现医保卡、市民健康实体卡、银行卡的“多卡合一”,创新性的推进电子健康卡的落地不但减少实体卡的发卡成本,同时推进了线上支付,提高了结算效率。

“在理论上,一张身份证,一个二维码在数据互通的基础上,就能解决就诊的全部功能,没有必要每个部门发一张卡。”一位参与改革的人士说道。

简单来说,健康卡、就诊卡、社保卡甚至是身份证的作用都是就医过程中的一个可识别的ID,相当于是一把开门的钥匙,而开启这扇就诊流程的门,一把钥匙就够了,不需要几把钥匙。这就是厦门卫生部门强调的“只要一张卡”的逻辑。

患者在医院插卡就诊时,如最近有做检查检验,医生的系统中会弹框提醒

这不意味着任何医院可以随意调用居民的健康档案,如果没有居民插卡或者扫码这一“授权”,医院和卫生部门都看不到居民任何的健康数据。有的居民不愿意自己的健康数据“互联互通”,厦门市卫生部门采取了备案制,不愿意参与的居民可以到卫生局备案,备案后的居民之前的就医信息,当下就诊的医院是无法读取的。

这种对自身部门利益的打破和放弃,是整个改革中最难复制的。以至于2010年前后,尚有“厦门模式”的叫法,但很快就因为“厦门不发健康卡”的质疑销声匿迹。在当时的生态下,如果一项改革,推动者以放弃自身部门的利益为代价,很少有人有推行的动力。

曙光和难题

2009年前后,厦门的一些民营医院也开始主动要求加入信息互联互通系统。因为在大部分医院已加入系统的情况下,市民习惯了信息互通在挂号、就诊方面的便利,不加入系统的医院会让市民感觉不便,而选择其它医院。

如今,不需要行政的强推,厦门的所有医院都在信息互联互通的大网中。医院也尝到了用数据开发便民应用的“甜头”,主动参与并主导数据应用的实践。

以儿科急诊为例,居民们习惯把孩子送往最好的医院,同时儿科疾病本身存在变症快的特点,以至于儿科一直是最忙碌、需要患者长时间等候的科室。在互联互通的条件下,厦门第一医院2013年开始探索儿科智能导诊系统,卫健委联合全市的儿科,开放急诊数据。2017年搭建的儿科智能AI辅助诊断系统,基于医疗大数据,可以计算出可能的疾病,提出就诊建议,帮助社区卫生中心的医生做出判断。之前这部分医生因为病人少,实践案例不多,智能诊断的应用将大医院的诊断标准囊括其中,客观上完成了对基层卫生中心人员的培训。

儿科是院内排队人数最多的地方 厦门大学附属第一医院儿科门诊等候区域,拍摄于工作日下午

厦门儿科智能导诊平台

利用数据开发便民应用,以市场的力量而不仅是行政之手推动改革,是厦门这项改革顶层设计的一部分。

之前在全国其它地方难以复制的信息化改革,现在似乎有实现的可能。因为在国家层面的顶层设计上,出现了医疗信息化改革的共识。2018年以来,卫健委围绕“电子病历”、“互联网+”、“医联体”提出了一系列相关政策。其中的设计思路,和多年前的“厦门模式”有诸多的相似之处。多码融合的电子健康卡被提上日程;孙春兰副总理提出在2020年之前,要实现区域内医院的互联互通。

信息互联互通是医改的重要基础。如今,医改的关键点慢病管理、双向转诊,只需在系统中嵌入一个模块,就可以利用数据运算而实现。

“信息化的特点是,推广的第一步难,后面就越来越顺。”厦门市卫健委信心中心的一位人士总结。

但改革也依然存在一些难题,尤其是在医院的检验结果互认层面。

病人有时会问,做过的检查,为什么到另一家医院还要再做一次。医院之间检查结果的互认能够节约医疗资源、避免重复检查,同时,能够减少病人的就医负担。

而在实际诊疗过程中,互认没有想象中那么简单。由于医学的特殊性,“真正能够互认结果的情况是很有限的”,厦门市卫健委体改处处长陈粮分析了实际医疗过程中,医生不认可其他医院的检查诊断结果的几种情况和原因:检查结果有即时性的特点,尤其是生化指标;影像片子拍得不清晰、不全;有赖于医师操作技术的检查,如B超。此外,从法律角度看,主治医师需要对自己的诊疗结果负法律责任,依托外院的检查结果作为诊断依据,存在法律风险。

尽管实际的互认比例并不高,但是基于病人在各个医院累积下来的既往病史和检查报告,已经能够作为医生诊疗的参考依据,起到提示作用。

在一些国内顶尖的医院信息化厂家的认识中,厦门的这些尝试得益于持续十几年的信息化改革,“超前且敢于创新”,让人看到了打破信息化“孤岛”的曙光。

本文来自微信公众号: 八点健闻(HealthInsight) ,作者:王晨、吴晔婷

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